Minimización de los errores de medicación

Benito Menni CASM ha logrado: Mejorar el número de errores de medicación que llegan al paciente, disminuir los errores en la prescripción de la medicación, disminuir los errores por administración de medicación a paciente equivocado, disminuir los errores de administración de medicación por identificación incorrecta del paciente, disminuir los errores de omisión en la administración de la medicación y definir barreras para evitar errores de medicación de alto riesgo.


Person responsible for the Good Practice

BENITO MENNI COMPLEX ASSISTENCIAL EN SALUT MENTAL

Good Practice publisher

Description

En concreto, se han implementado las siguientes acciones:

1. Acciones implementadas orientadas a disminuir los errores de prescripción de la medicación:  

  • Implementación de un sistema de conciliación de la medicación donde el Servicio de Farmacia, en el momento de validar la prescripción médica, compara la medicación habitual del paciente con la medicación prescrita después de una transición asistencial o de un traslado. De esta forma logra analizar y resolver las discrepancias detectadas.
  • Se ha reforzado la importancia de que el profesional médico realice la conciliación de la medicación en el momento del ingreso. En concreto, se ha implementado un acceso directo a e-farma desde el apartado de prescripción del aplicativo para facilitar que el profesional médico realice la conciliación de la medicación.
  • Se ha elaborado un procedimiento MHDA (medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria);, con la finalidad de evitar errores de prescripción y/o de falta de administración de este tipo de medicamentos.

2. Acciones implementadas orientadas a disminuir los errores en la administración de medicación:

  • Desvinculación de la administración de la medicación de las horas de la comida.
  • Realización de formación a los profesionales enfermeros sobre los pasos fundamentales que se deben de llevar a cabo para administrar la medicación correctamente.
  • Elaboración de un circuito de permisos que incluye la tarea de revisar la medicación antes de entregarla al usuario.

3. Acciones implementadas orientadas a minimizar los errores en medicación de alto riesgo:

  • Implementación de medidas de control en las medicaciones de alto riesgo consistentes en: tener identificados estos medicamentos en la Guía Farmacoterapéutica del Hospital, así como elaborar un listado de las medicaciones que son MAR indicando si están o no están en la Guía Farmacoterapeutica.
  • Implementar sistemáticas que permitan diferenciar esta medicación de la del resto de forma fácil (utilización de un color y símbolo específico en los cajetines de medicación e indicación de estas medicaciones en la hoja de tratamiento).

Needs

  • Mejorar los resultados de errores de medicación que llegan al paciente, disminuyendo, en concreto, los errores de prescripción y los errores de administración: administración de medicación al paciente equivocado, error de administración por motivo de identificación incorrecta del paciente y error de omisión en la administración de la medicación.
  • Disminuir los errores en medicación de alto riesgo (aquellos que cuando se utilizan incorrectamente presentan una mayor probabilidad de causar daños graves a los pacientes); se destacan los anticoagulantes orales, las heparinas, los antidiabéticos orales, las insulinas, los citostáticos, el potasio endovenoso y los estupefacientes.

Results

Greater security. • Ha disminuido el número de errores de medicación que llegan al paciente (de 1,16 errores de medicación que llegan al paciente por cada 10.000 administraciones realizadas en 2017 a 0,93 en 2018). Además, la mayoría de errores de medicación que se producen son de tipo B, es decir, son errores de medicación que se detectan antes de que lleguen a tener afectación al paciente (en el año 2018 un 55,3% de los errores de medicación producidos fueron de tipo B). • Han disminuido los errores en la prescripción de la medicación (de 0,63 errores en la prescripción de la medicación por cada 10.000 administraciones realizadas en 2017 a 0,48 en 2018). • Han disminuido los errores por administración de medicación a paciente equivocado (de 0,37 errores por cada 10.000 administraciones realizadas en 2017 a 0,236 en 2018). • Han disminuido los errores de administración de medicación por identificación incorrecta (de 0,137 errores por cada 10.0000 administraciones realizadas en 2017 a 0,069 en 2018). • Han disminuido los errores de omisión en la administración de la medicación (de 0,35 errores por cada 10.000 administraciones realizadas en 2017 a 0,26 en 2018). • Se han definido barreras para evitar errores de medicación de alto riesgo.

Year

2018

Time

2 años

Price

Unspecified

Recommendations

Importancia de mantener una comunicación cercana y una relación directa entre la comisión de errores de medicación (órgano encargado de analizar e impulsar mejoras orientadas a minimizar los errores de medicación) y los responsables de los diferentes servicios, fomentando de este modo la implicación de los profesionales en la implementación de las actuaciones.

Team

Benito Menni CASM Hermanas Hospitalarias



Published on*** 18 Feb 2020



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