Proyecto Connecare en Lleida. Una nueva vía de atención para los pacientes crónicos complejos

Proyecto de asistencia para pacientes crónicos complejos que ingresan por descompensación médica o se enfrentan a procesos quirúrgicos. Implica el uso de tecnología: 1/interfaz nueva que mejora la comunicación entre niveles (hospital primaria) i con el binomio paciente/cuidador (100% integrable con SAP, e-Cap o cualquier aplicativo sanitario) 2/ Monitorización de variables clínicas a través de una APP para pacientes/cuidadores. Permite establecer una nueva relación con el paciente que hace que se empodere del control de su condición crónica y participe en la toma de decisiones sobre su asistencia.

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Responsable de la buena práctica

Gerard Torres Cortada

Regió sanitària de Lleida

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Publicador de la buena práctica

Gerard Torres Cortada

Regió sanitària de Lleida

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Descripción

 La solución del proyecto Connecare:

 
1/ Supone una mejora en la comunicación y el flujo de información entre actores
(Profesionales hospital/ profesionales atención primària/ paciente-cuidador).

 Esto permite:

-Que los profesionales de diferentes niveles (hospital/ atención primària) trebajen conjuntamente como proceso:
- La descarga hospitalaria de los PCC.
- La asistencia al paciente crónico ante la cirurgia mayor programada.
-Que a través de una nueva relación entre profesionales sanitarios y el binomio (paciente /cuidador), estos últimos ,se vayan empoderando en el manejo de su enfermedad y en la toma de decisiones compartidas

 
2/ Supone un intento de actuar con anticipación. 

•A través de la monitorización de variables clínicas y la mejora de la comunicación entre profesionales y el (paciente/ cuidador), intentar identificar antes las descompensaciones o aguditzaciones y, en consecuencia, tomar medidas antes (conseguir anticiparse).

Necesidades

Hasta el desarrollo del proyecto las posibilidades de comunicación entre niveles y con pacientes y cuidadores eran muy limitadas y no permitían poner en marcha estrategias que evitasen reingresos, frecuentación del sistema sanitario y mejora relacionada de la calidad de vida de los enfermos crónicos.

No se disponía de 4 instrumentos fundamentales para mejorar la asistencia de los Paciente crónicos complejos:  
a/ Una buena estratificación del riesgo. Esto implica: 
     1. Valoración clínica completa del paciente. 
       Comorbilidades. Cognitiva y emocional.  Funcional (general y específica). 
     2. Valoración de Barreras. 
        Cumplimiento terapéutico. Capacidad auto-cura. Entorno físico (vivenda: estado/accesibilidad). Entorno social (soporte familiar, valoración del cuidador). 
b/ Una línea de acción conjunta y consensuada entre el hospital y la  atención primària (“todos a una”). Para ello, es esencial una buena comunicación entre niveles.  
c/ Poder actuar con anticipación a nivel ambulatorio y con soporte.

d/ Implementar un sistema de atención ambulatoria que ayude al empoderamiento del paciente y del cuidador.

Anexos

Presentación X Patient...