Reducció dels errors de medicació mitjançant la gestió visual
L'ús de la gestió visual per facilitar la correcta identificació de fàrmacs d'alt risc i de pacients, així com també per diferenciar medicaments amb noms semblants, permet reduir significativament els errors en la preparació i administració de la medicació.
Descripció
Benito Menni CASM disposa d'un sistema de gestió de riscos de seguretat del pacient certificat segons la Norma UNE 179003:2013 des de l'any 2014, i que es gestiona mitjançant el Comitè de Seguretat del Pacient i les Comissions de Seguretat del Pacient.
La Comissió d'Errors de Medicació té com a objectiu principal la minimització dels errors de medicació per garantir la seguretat del pacient. Les actuacions de tractament que s'han realitzat per minimitzar els riscos en errors de medicació han estat diverses, com per exemple:
- La implementació d'un sistema automàtic d'alertes al aplicatiu de prescripció farmacològica per detectar possibles al·lèrgies medicamentoses.
- La implementació d'un sistema de conciliació de la medicació per part de Servei de Farmàcia (comparant la medicació habitual de l'pacient amb la medicació prescrita després d'una transició assistencial o d'un trasllat dins de el propi nivell assistencial).
- La identificació de la medicació d'alt risc (MARs) a:
- la Guia Farmacoterapèutica de l'Hospital, mitjançant un color i símbol específic en les caixes de medicació i també es controla la signatura de l'administració de cada medicació d'alt risc administrada.
- la fitxa dels medicaments MARs de tal manera que es visualitza a l'hora de prescriure pel metge o administrar per infermeria.
- l'etiqueta al magatzem de Farmàcia i estocs d'infermeria:
- en el cas específic dels estupefaents es marca en groc al caixetí dels carros de medicació dels pacients en tractament amb estupefaent i es dispensa amb etiqueta que indica que és estupefaent.
- en el cas dels anticoagulants s'identifica amb símbol al carro de unidosis i, els pacients en tractament amb anticoagulants, s'identifica el llit del pacient amb etiqueta específica i s'identifica el full de prescripció amb etiqueta específica.
- La incorporació de la fotografia del pacient a l'etiqueta del carro d'unidosi, per així poder contrastar visualment que a cada pacient se li administra la medicació.
- La diferenciació de medicaments amb noms semblants, mitjançant l'ús de lletres majúscules a la part de el nom del fàrmac que és diferent (Tallman letter en magatzem de Farmàcia i reenvasament - Isoapariencia), per tal d'evitar confusions en l'administració de medicaments.
El desplegament d'aquestes actuacions es va realitzar de forma satisfactòria, realitzant les accions planificades en els terminis establerts i, generalment, adequant-se als recursos planificats i, per tant, realitzant les tasques sense ampliar recursos de personal al Servei de Farmàcia.
Per a l'avaluació i seguiment d'aquesta bona pràctica es va determinar fer seguiment periòdic tant de la implantació de les accions planificades, com dels indicadors, monitoritzant els resultats, per poder confirmar l'eficàcia de les accions implantades.
Per a la difusió de les accions implantades es fa a través de:
- un Butlletí d'errors de medicació intern que es publica periòdicament i que ajuda a difondre.
- comunicats interns informant dels canvis que s'han d'aplicar i dels terminis.
- un aplicatiu d'accions de millora en l'àrea de seguretat del pacient on s'informen de les accions aplicades en l'àmbit d'errors de medicació i del seguiment de les mateixes.
Necessitats
- Disminuir els errors de medicació en medicació de alt risc, respecte a l'any anterior.
- Disminuir un 50% els errors per identificació incorrecta de pacient que arriben al pacient.
- Disminuir un 50% els errors de dispensació.
Resultats
Eliminació d’errors. - Reducció del 25% dels errors amb medicaments d'alt risc (MARs) en 2 anys. - Reducció del 75% dels errors per identificació incorrecta de pacient que arriben al pacient en 2 anys. - Reducció del 25% dels errors de dispensació en 1 any (aquest resultat és l'únic que no assoleix l'objectiu establert, potser perquè és la mesura adoptada més recentment i només té 1 any de recorregut.
Àmbits de gestió
Crear un futur sostenible.
Gestionar amb agilitat.
Annexos
Any
2018
Temps
2 anys
Preu
Sense especificar
Recomanacions
Es considera clau la implicació directa dels responsables de cada servei, per implicar-los en la definició de l'enfocament i la implantació de les bones pràctiques, atès que finalment són dels que depèn la implementació d'aquestes.
És important també que es planifiquin les accions a realitzar, establint-se els responsables, els terminis i els recursos necessaris per a un correcte desenvolupament i execució.
Finalment, destacar que durant les revisions realitzades es va concloure que s'havia d'aprofundir més en la revisió de pacients amb medicació d'alt risc per garantir que estiguessin ben identificats, per tal d'incidir en la identificació de la medicació d'alt risc.
Equip
Silvia Sanz Pamplona
Observacions
Dins de la dinàmica de sistema de gestió de riscos de seguretat del pacient, es realitza una anàlisi de resultats de les diferents tipologies d'errors de medicació seguint les següents premisses: els que eren més crítics, els que presenten un major marge de millora i els que poden abordar-se amb mecanismes de gestió visual.
Pel que fa als errors de medicació d'alt risc (aquells que quan s'utilitzen incorrectament presenten una major probabilitat de causar danys greus als pacients: citostàtics, potassi endovenós, estupefaents, anticoagulants i insulines), encara que no es detecta una elevada probabilitat de risc d'error, pel fet que el nombre d'errors d'aquest tipus de medicació és baix, si es detecta que pot existir una elevada gravetat en cas que es produeixi per aquest motiu es decideix implementar barreres.
Pel que fa als errors d'identificació de pacient i de dispensació, es detecta que els resultats presenten un bon marge de millora i que, a més, poden abordar-se amb sistemes de gestió visual.
A partir d'aquí, s'aborden els tres àmbits de millora amb un treball realitzat per un equip multidisciplinari compost per personal de Servei de Farmàcia i d'Infermeria i Facultatius.
Publicada el 28 set. 2021
