Model d’atenció col·laboratiu en xarxa, nou paradigma en atenció urgent adaptat a pacients amb altes necessitats
Desplegament d’una xarxa territorial d’atenció a les urgències a l’àrea d’influència de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, que permet la transferència directa i precoç de pacients amb altes necessitats des del servei d’urgències de l’hospital a qualsevol dispositiu assistencial de l’entorn: a atenció primària, hospitalització a domicili, PADES, equips d’atenció residencial, centres sociosanitaris. El destí s'ajusta a les necessitats detectades en l'avaluació integral efectuada a urgències durant l'assistència urgent.
Descripció
S’inicia el Programa d’atenció a la Fragilitat del Servei d’Urgències de l’Hospital amb una àrea adaptada a les necessitats de la població amb altes necessitats: ancians, crònics complexos, PCC, MACA, amb demència o dependència, fràgils i totes les persones especialment vulnerables.
Amb aquest programa es generen circuits per transferir els pacients als diferents entorns assistencials quan es donin els criteris de salut protocol·litzats:
- Hospital sociosanitari o d’atenció intermèdia: poden rebre pacients directament des d’urgències oferint una amplia atenció a processos aguts, la rehabilitació i la recuperació funcional.
- Equips d’atenció residencial: s’informa de qualsevol pacient que viu en residències geriàtriques que és ingressat des del servei d’urgències, per tal d’agilitzar l’alta a la residencia sota el control i tractament del EAR.
- Hospitalització a domicili (Hospital Dos de Maig): es seleccionen pacients per evitar l’ingrés hospitalari i oferir una atenció personalitzada en el propi entorn familiar del pacient.
- PADES (Grup Mutuam): existeix un canal de comunicació que permet discutir les millors alternatives en pacients amb malaltia crònica avançada per obtenir una transferència precoç al domicili sota el control dels experts en cures pal·liatives. Equips d’Atenció Primària: es coordinen els equips en casos concrets i es crea un canal d’alerta per a tots els pacients identificats com a PCC o MACA atesos en el servei d’urgències. També es crea un circuit de derivació inversa amb el CUAP Dos de Maig, una xarxa d’atenció farmacèutica per informar de problemes relacionats amb el medicament i s’estableix una comunicació entre les unitats de treball social de l’hospital i dels diferents proveïdors implicats
Necessitats
Resoldre el quadre agut tot promovent el retorn a domicili de manera més precoç possible evitant estades llargues i innecessàries a urgències.
Utilitzar eficientment els recursos disponibles al territori.
Vetllar pel manteniment de la funcionalitat i l’autonomia de la persona.
Resultats
Millor coordinació entre departaments. • Millor coordinació: Atenció integral en el servei d’urgències. S’ha establert un cribratge de vulnerabilitat que inclou la definició de les intervencions per als pacients amb altes necessitat i s’ha establert un pla terapèutic adaptat.
Augment qualitat. • Millor qualitat: Disminució de la taxa d’ingrés en l’hospital terciari. Augment de les transferències a hospitalització a domicili i a centres sociosanitaris d’atenció intermèdia.
Àmbits de gestió
Generar valor per als clients. Millorar l'experiència del pacient al servei d'urgències
Desenvolupar la capacitat de l'organització. • Xarxa col·laborativa i aliances entre diferents proveïdors. • Atenció integral i continuïtat assistencial. • Atenció centrada en la persona.
Gestionar amb agilitat. Optimitzar la gestió amb el millor aprofitament de recursos, en un model "out-of-hospital care"
Any
2017
Temps
2011-2017
Preu
Menys de 500€
Recomanacions
Tenir una visió holística que inclogui la salut i el benestar, que busqui l’autonomia i la permanència al propi domicili sempre que sigui possible o el més aviat possible, i garanteixi també l’ estabilitat en la esfera social.
Adaptar els Serveis d’urgències i incorporant eines d’avaluació geriàtrica i equips multidisciplinars, per detectar les necessitats clíniques socials i funcionals i planificar la millor resposta al procés urgent
Aconseguir actuacions coordinades i integrades en el territori, aprofitant al màxim els recursos disponibles per completar la resolució del procés.
Perfeccionar les eines que identifiquen la complexitat i les necessitats d’aquesta població, més enllà del GMA i la marca de PCC i/o MACA
Proveïdor / Partner
Grup col·laboratiu en xarxa Eixample Dreta
Hospitals Atenció Intemèdia (Mutuam Güell, Hestia Palau, Nou Hosp Evangelic, CSS Cotxeres, CIS Isabel Roig), Hospitalització a Domicili Ais Dreta, Equips d'Atenció Residencial Grup Mutuam, PADES grup Mutuam, Equip D'Atenció Farmacèutica, APrimaria
Observacions
Àrea d’acció +Futur: 6. Flexibilització d’estructures, integració de serveis i models en xarxa
Grup col·laboratiu en xarxa Eixample Dreta format per:
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau: Procés d’Atenció Urgent (PAU), Servei d’Urgències (SU), Treball Social d’Urgències (TS), S. Farmàcia (SFH)
Hospitals Atenció Intermèdia o Centres Socio Sanitaris: Hospital Mutuam Güell (HMG), Nou Hospital Evangèlic (NHE), Hospital Hestia Palau (HHP), Hospital Dos de Maig (HDM), Centre Integral de Salut Cotxeres (CIS), Centre Socio Sanitari Isabel Roig (CSS-IR)
Equips d’Atenció Residencial Grup Mutuam (EAR)
Hospitalització a Domicili Dos de Maig (HADO-DM)
PADES
Dispositius d’Atenció Primària: Equips d’Atenció Primària (Sanllehy, La Salut, Lesseps, Vila de Gràcia, Joanic, Dreta Eixample, Monumental, Passeig de Sant Joan, Sardenya, Sagrada Família, Gaudí, Congrés, Encants, Camp de l’Arpa, Guinardó, La Sagrera), CUAPs, atenció continuada.
Publicada el 11 oct. 2019
