Optimización de la atención sociosanitaria: implementación de la Enfermera Gestora de Casos
Hospitalàries Sant Boi
Fundació Hospitalàries Sant Boi ha implementado la figura de la Enfermera Gestora de Casos para mejorar la eficiencia y calidad en la atención sociosanitaria en salud mental y atención intermedia. Su labor optimiza la coordinación entre niveles asistenciales, reduce estancias hospitalarias y listas de espera, y mejora la experiencia de pacientes y familias. Esta innovadora iniciativa promueve una atención más humanizada, integrada y sostenible, con impacto positivo en el sistema sanitario y la continuidad de cuidados.
Descripción
En busca de una mejora continua tanto en la atención asistencial como en la coordinación y comunicación entre niveles sanitarios, la institución decidió implementar una nueva figura: la Enfermera Gestora de Casos, como referente para optimizar estos procesos.
El proyecto se desarrolló en varias fases:
1. Definición del perfil profesional según competencias y necesidades.
2. Establecimiento de funciones y objetivos, incluyendo colaboración interdisciplinar.
3. Difusión del proyecto en los equipos intrahospitalarios y centros colaboradores.
4. Análisis y evaluación del impacto en profesionales, familias y cuidadores.
Se acordó con la Dirección que esta figura requería un profesional a jornada completa para dar soporte a las unidades de Larga Estancia Sociosanitaria. Su rol debía incluir formación específica, experiencia en el ámbito y habilidades comunicativas, actuando como nexo entre niveles asistenciales, equipos profesionales y familias.
Tras analizar los requisitos, se determinó que el perfil ideal era el de una enfermera especializada en psicogeriatría con amplia experiencia en el área de atención intermedia. La implantación de esta figura se llevó a cabo en febrero de 2024, consolidando un modelo de atención más eficiente, coordinado y centrado en la persona.
Las líneas estratégicas sobre las que se construyeron los objetivos y funciones fueron las siguientes:
- Atención integral y centrada en la persona: incluye una atención holística de las necesidades de las personas atendidas, valoración sistemática de riesgos, identificación proactiva de usuarios complejos, intervención en crisis y educación sanitaria a usuarios y familiares y/o cuidadores para garantizar la continuidad de cuidados.
- Acompañamiento a familias: seguimiento y acompañamiento a familias y/o cuidadores durante todo el proceso.
- o Coordinación multidisciplinar: ser el nexo de unión para el seguimiento y coordinación con todos los profesionales implicados en el proceso asistencial, tanto del servicio como de otros niveles asistenciales.
- Reducción de estancias y listas de espera: gestión de solicitudes de ingreso y gestión de camas (en las unidades de hospitalización) y coordinación con otros niveles asistenciales como urgencias o atención primaria para minimizar la demora de la atención.
- Investigación y docencia: fomento y participación activa en proyectos de investigación y acciones formativas, así como tutorización de alumnos de pregrado o de formación especializada.
OBJETIVOS
Objetivos Generales:
• Favorecer la continuidad asistencial de las personas atendidas en la unidad de hospitalización de agudos de Sant Boi, en CSMA Sant Boi y en el área de atención intermedia.
• Mejorar la coordinación entre profesionales y niveles asistenciales en la unidad de hospitalización de agudos de Sant Boi, en CSMA Sant Boi y en el área de atención intermedia
Objetivos Específicos:
• Mejorar la calidad asistencial, minimizando la fragmentación y aportando un valor añadido en el proceso de atención
• Facilitar la toma de decisiones de acuerdo con la voluntariedad de la persona y de sus familiares o cuidadores.
• Mejorar la satisfacción y experiencia de los pacientes y familiares / cuidadores
FUNCIONES que desarrollan actualmente estos perfiles profesionales en las diferentes áreas:
Enfermera Especialista en Salud Mental Gestora Casos hospitalización agudos de Salud Mental:
- Gestión de camas de la unidad; ocupación, cambios de camas, etc.
- Coordinación con las unidades derivadoras: Urgencias, CSMA, Hospital de día, CAS… todo ello en colaboración con el referente de guardia.
- Gestión de la lista de espera de ingresos programados tanto del programa de agudos como de patología dual.
- Atención a los ingresos: acogida, contacto con las familias, solicitud de perfiles analíticos al ingreso, exploraciones complementarias básicas y valoración de resultados.
- Gestión al alta: responsable de informar plan de alta y contacto con el servicio de destino.
- Atención inmediata en usuarios sin referente y priorización de la derivación/atención al referente de guardia.
- Proporcionar atención centrada en la mejora continua (implantación de acciones, evaluación y realización de los cambios necesarios para la mejora).
- Coordinación con todo el equipo y mantenimiento del buen clima laboral.
Enfermera Especialista en Salud Mental Gestora de Casos: atención inmediata en CSMA:
- Evaluación de la condición del paciente en crisis y el riesgo derivado.
- Intervención para garantizar la seguridad del paciente y de quienes le rodean.
- Administración de medicación, si precisa, previamente prescrita.
- Programación cita en consulta propia, priorización de la cita con el profesional referente o derivación a recursos adecuados.
- Coordinación con todo el equipo del CSMA y mantenimiento del buen clima laboral.
- Realización de primera visita en la atención a las altas hospitalarias en un plazo inferior a los 7 días.
- Atención a visitas por solicitud de cambio de terapeuta (valoración del caso).
- Atención a las visitas urgentes derivadas de los servicios de urgencias del hospital.
- Proporcionar atención centrada en la mejora continua (implantación de acciones, evaluación y realización de los cambios necesarios para la mejora).
Enfermera Gestora de Casos atención intermedia:
- Coordinación con los diferentes equipos del área de atención intermedia, comunicación y feedback de información a referente de enfermería de unidad respecto a las intervenciones planificadas, los objetivos a trabajar consensuados tanto con terapeutas como con la familia.
- Resolución de incidencias tras valoración del paciente de manera autónoma o en colaboración con el terapeuta referente.
- Comunicación directa con familiares referentes para informar sobre el proceso, resolución de dudas, escucha activa, soporte y detección de necesidades.
- Gestión de la lista de espera:
▪ Valoración/triaje de las solicitudes recibidas.
▪ Introducción de los casos en la lista de espera.
▪ Planificación del ingreso con el equipo referente.
▪ Programación del ingreso con la familia; concreción del día, envío de documentación necesaria, resolución de dudas. - Gestión de analíticas y pruebas complementarias.
▪ Solicitud de las analíticas pertinentes.
▪ Revisión de los resultados y valoración conjunta con el referente. - Gestión de Prestaciones de Ayudas Ortopédicas:
▪ Detección de necesidades.
▪ Información a la familia.
▪ Solicitud de informe a terapeuta referente.
▪ Contacto y gestión con servicio de ortopedia. - Identificación de pacientes PCC/MACA
▪ Recogida de datos a nivel interno.
▪ Introducción de datos en informe de alta. - Gestión de ingresos y altas.
Necesidades
El sistema sanitario actual está atravesando un periodo complicado. Algunos de los factores que dificultan la continuidad de cuidados y la coordinación entre los equipos y diferentes niveles asistenciales son:
- Mayor complejidad clínica y social de la población atendida
- Sobrecarga asistencial derivada de ello
- Elevada rotación de los profesionales asistenciales
- Dificultades de cobertura de las vacantes
Resultados
Disminución colas/tiempo de espera. Se ha cumplido con la estancia media inferior a 123 días de los ingresos de larga estancia, marcada desde el CatSalut, objetivo que no se había conseguido en los años anteriores.
Satisfacción de trabajadores .
Satisfacción clientes. Encuestas de satisfacción a cuidadores de pacientes ingresados: - Satisfacción global con la implantación de la gestora fue 3,94 (SD=0,23) - Accesibilidad 3,97 (SD=0,16) - Acompañamiento 3,94 (SD=0,23) - Información 3,89 (SD=0,32) - Mejora atención 3,94 (SD=0,23)
Mayor compromiso de los trabajadores (engagement).
Mejor coordinación entre departamentos. Gestora de casos atención inmediata en CSMA: Desde la implantación, se han realizado 924 intervenciones por parte de la enfermera (presenciales y telefónicas) de las que 753 (81%) fueron resueltas de manera independiente o sin requerir una visita presencial por parte de otros profesionales (interconsultas no presenciales). 156 visitas tuvieron que ser derivadas de manera presencial al resto de profesionales del CSMA (Psiquiatría, Psicología y T. Social) (17%) y 15 se derivaron al servicio de urgencias (ya fuera de manera colaborativa o de manera independiente por enfermería) (2%).
Mejor comunicación entre departamentos.
Mayor eficiencia.
Aumento de la calidad. A nivel de organización, el alcance es transversal en toda la institución, dados los diferentes niveles de coordinación y el impacto conseguido. Ha permitido una mejor coordinación con los equipos multidisciplinares y también a través de diferentes niveles asistenciales, favoreciendo la priorización de los casos complejos, disminuyendo esperas y favoreciendo una atención centrada en las personas y en sus necesidades.
Anexos
Año
2024
Tiempo
12 meses
Precio
Sin especificar
Recomendaciones
LOGROS:
Haber diseñado perfectamente el perfil profesional y seleccionado a la persona más adecuada (una enfermera conocida por los equipos, muy respetada y valorada por su capacidad, experiencia y personalidad) ha sido clave para el éxito de la implantación del proyecto, obteniendo buenos resultados preliminares.
Contar con una profesional de fácil acceso y comunicación durante todo el proceso ha contribuido a mejorar la satisfacción de familiares y pacientes.
Esta figura ha reforzado la continuidad asistencial, reduciendo tiempos de espera, evitando la fragmentación en la atención, eliminando duplicidades en las intervenciones y mejorando la coordinación en el alta.
RETOS:
Definir el perfil profesional adecuado para esta nueva figura fue uno de los principales desafíos. Dentro del equipo, las diferentes disciplinas aportan un valor fundamental al proceso del paciente, por lo que fue necesario determinar qué características eran prioritarias para mejorar la eficiencia asistencial.
Se optó por una enfermera especializada y con experiencia en psicogeriatría, valorando su versatilidad, adaptabilidad y capacidad de coordinación con el equipo multidisciplinario.
La aceptación y validación por parte de pacientes y familiares también representó un reto, pero finalmente fue superado con éxito.
Al inicio del proyecto también se presentaron resistencias por parte de algunos profesionales del equipo multidisciplinar y resultó una barrera que superar. No obstante, la sobrecarga asistencial y la ausencia de cobertura de determinadas posiciones, especialmente médica como psiquiatras o geriatras, la comunicación y acuerdos multidisciplinares para determinar las funciones y el rol autónomo y la modificación de determinados procesos, ha actuado como facilitador para que finalmente fueran figuras aceptadas e integradas dentro de los equipos.
Equipo
Mónica Pastor Ramos
Observaciones
El éxito inicial del proyecto se debe en gran parte al enfoque colaborativo entre equipo y los diferentes niveles asistenciales y se espera servir de referencia para otras instituciones.
Seguiremos trabajando para la sostenibilidad del proyecto, consolidando los beneficios observados.
Para la consolidación de estos resultados se revisarán periódicamente y se ampliarán los indicadores de seguimiento a medio y largo plazo. Indicadores tanto de proceso como de resultado.
Se considera prioritario incluir en fases posteriores la evaluación también a través de la experiencia de paciente. Dado que en la metodología establecida para la evaluación de la atención dada se encuentran los grupos focales a usuarios y familias, se incluirá este proyecto a evaluar por parte de los principales participantes.
La continua formación a los profesionales involucrados y la ampliación a otras áreas también serán puntos estratégicos para la completa implantación del proyecto en toda la institución de manera que se optimicen todos los procesos que puedan beneficiarse y que el impacto en salud abarque al mayor número de personas posible.
Publicada el 24 feb. 2025
