Programa Transiciona: l’empoderament del pacient i la reducció de reingressos.

Programa liderat per infermeres de suport a les transicions a l’alta, destinat a millorar i assegurar el retorn de la persona al seu domicili, minimitzant el risc de reingressos i fomentar una vida el més possible activa en el domicili.

Descripció

El projecte  va dirigit a potenciar el coneixement del pacient, la millora de salut adquirida durant l’ingrés i empoderar al pacient en l’autocura de cara a l’alta. Va adreçat a pacients ingressats amb risc de descompensació que podria provocar un reingrés. 
Les intervencions les lidera la infermera Gestora de les Transicions a l'alta amb coordinació amb l’equip referent del pacient. Les intervencions es centren en difondre al pacient els següents aspectes:
Informació i presa de decisions centrada en la persona,
Gestió de la medicació, 
Foment de l’activitat física, 
Alimentació adequada, potenciació de l’autocura en relació a la malaltia,
Foment de les relacions socials, 
Millor gestió del entorn físic i dels productes de suport,
Gestió dels recursos a l’alta.
També la Gestora de les Transicions es posarà en contacte amb l’equip d’atenció primària de salut, per casos d’alt risc, i mantindrà de disponibilitat telefònica, per atendre qualsevol dubte dels pacients.
A part de millorar la transició per al pacient, posteriorment realitzarà feedback sobre la evolució amb l’equip assistencial que l’hagi portat durant l’ingrés, fent seguiment de l’evolució del pacient amb atenció primària.

Necessitats

Reforçar als equips assistencials en les necessitats detectades durant l’hospitalització i rehabilitació.
Potenciar la recuperació d’una vida activa del pacient al domicili i millorar la qualitat de vida.
Promoure l’empoderament i l’autocura de la persona en el retorn a domicili.
Impulsar una l’atenció centrada en la persona i transmetre als equips referents del centre. 

Resultats

Àmbits de gestió