Reducción de los errores de medicación mediante la gestión visual
El uso de la gestión visual para facilitar la correcta identificación de fármacos de alto riesgo y de pacientes, así como también para diferenciar medicamentos con nombres parecidos, permite reducir significativamente los errores en la preparación y administración de la medicación.
Descripción
Benito Menni CASM dispone de un sistema de gestión de riesgos de seguridad del paciente certificado según la Norma UNE 179003:2013 desde el año 2014, y que se gestiona mediante el Comité de Seguridad del Paciente y las Comisiones de Seguridad del Paciente.
La Comisión de Errores de Medicación tiene como objetivo principal la minimización de los errores de medicación para garantizar la seguridad del paciente. Las actuaciones de tratamiento que se han realizado para minimizar los riesgos en errores de medicación han sido varias, como por ejemplo:
- La implementación de un sistema automático de alertas en el aplicativo de prescripción farmacológica para detectar posibles alergias medicamentosas.
- La implementación de un sistema de conciliación de la medicación por parte del Servicio de Farmacia (comparando la medicación habitual del paciente con la medicación prescrita después de una transición asistencial o de un traslado dentro del propio nivel asistencial).
- La identificación de la medicación de alto riesgo (MARs) en:
- la Guía Farmacoterapéutica del Hospital, mediante un color y símbolo específico en los cajetines de medicación y también se controla la firma de la administración de cada medicación de alto riesgo administrada.
- la ficha de los medicamentos MARs de tal manera que se visualiza a la hora de prescribir por el médico o administrar por enfermería.
- la etiqueta en el almacén de Farmacia y estocs de enfermería:
- en el caso específico de los estupefacientes se marca en amarillo en el cajetín de los carros de medicación de los pacientes en tratamiento con estupefaciente y se dispensa con etiqueta que indica que es estupefaciente.
- en el caso de los anticoagulantes se identifica con símbolo en el carro de unidosis y, los pacientes en tratamiento con anticoagulantes, se identifica la cama del paciente con etiqueta específica y se identifica la hoja de prescripción con etiqueta específica.
- La incorporación de la fotografía del paciente en la etiqueta del carro de unidosis, para así poder contrastar visualmente que a cada paciente se le administra su medicación.
- La diferenciación de medicamentos con nombres parecidos, mediante el uso de letras mayúsculas en la parte del nombre del fármaco que es diferente (TallMan letter en almacén de Farmacia y reenvasado – Isoapariencia), con el fin de evitar confusiones en la administración de medicamentos.
El despliegue de estas actuaciones se realizó de forma satisfactoria, realizando las acciones planificadas en los plazos establecidos y, generalmente, adecuándose a los recursos planificados y, por lo tanto, realizando las tareas sin ampliar recursos de personal en el Servicio de Farmacia.
Para la evaluación y seguimiento de esta buena práctica se determinó hacer seguimiento periódico tanto de la implantación de las acciones planificadas, como de los indicadores, monitorizando los resultados, para poder confirmar la eficacia de las acciones implantadas.
Para la difusión de las acciones implantadas se hace a través de:
- un Boletín de errores de medicación interno que se publica periódicamente y que ayuda a difundir.
- comunicados internos informando de los cambios que se deben aplicar y de los plazos.
- un aplicativo de acciones de mejora en el área de seguridad del paciente donde se informan de las acciones aplicadas en el ámbito de errores de medicación y del seguimiento de las mismas.
Necesidades
- Disminuir los errores de medicación en medicación de alto riesgo, respecto al año anterior.
- Disminuir un 50% los errores por identificación incorrecta de paciente que llegan al paciente.
- Disminuir un 50% los errores de dispensación.
Resultados
Eliminación de errores. - Reducción del 25% de los errores con medicamentos de alto riesgo (MARs) en 2 años. - Reducción del 75% de los errores por identificación incorrecta de paciente que llegan al paciente en 2 años. - Reducción del 25% de los errores de dispensación en 1 año (dicho resultado es el único que no alcanza el objetivo establecido, quizás porqué es la medida adoptada más recientemente y solo tiene 1 año de recorrido.
Ámbitos de gestión
Crear un futuro sostenible.
Gestionar con agilidad.
Anexos
Año
2018
Tiempo
2 años
Precio
Sin especificar
Recomendaciones
Se considera clave la implicación directa de los responsables de cada servicio, para implicarlos en la definición del enfoque y la implantación de las buenas prácticas, dado que finalmente son de quienes depende la implementación de estas.
Es importante también que se planifiquen las acciones a realizar, estableciéndose los responsables, los plazos y los recursos necesarios para un correcto desarrollo y ejecución.
Por último, destacar que durante las revisiones realizadas se concluyó que se debía profundizar más en la revisión de pacientes con medicación de alto riesgo para garantizar que estuvieran bien identificados, con tal de incidir en la identificación de la medicación de alto riesgo.
Equipo
Silvia Sanz Pamplona
Observaciones
Dentro de la dinámica del sistema de gestión de riesgos de seguridad del paciente, se realiza un análisis de resultados de las distintas tipologías de errores de medicación siguiendo las siguientes premisas: los que eran más críticos, los que presentan un mayor margen de mejora y los que pueden abordarse con mecanismos de gestión visual.
Respecto a los errores de medicación de alto riesgo (aquellos que cuando se utilizan incorrectamente presentan una mayor probabilidad de causar daños graves a los pacientes: citostáticos, potasio endovenoso, estupefacientes, anticoagulantes y insulinas), aunque no se detecta una elevada probabilidad de riesgo de error, debido a que el número de errores de este tipo de medicación es bajo, sí se detecta que puede existir una elevada gravedad en caso de que se produzca por este motivo se decide implementar barreras.
Respecto a los errores de identificación de paciente y de dispensación, se detecta que los resultados presentan un buen margen de mejora y que, además, pueden abordarse con sistemas de gestión visual.
A partir de aquí, se abordan los tres ámbitos de mejora con un trabajo realizado por un equipo multidisciplinar compuesto por personal del Servicio de Farmacia y de Enfermería y Facultativos.
Publicada el 28 sep. 2021
